ÖNEMLİ NOT: Bu blog yazısı orijinal makalenin GPT-4o ile çevirisini içermektedir.
Yazarlar: Catherine de Cates; Ryan Winters
İlişkiler: University College London Hospital (UCLH), Ochsner Health System
Son Güncelleme: 4 Temmuz 2023
Eğitici Aktivite
İntratimpanik steroid enjeksiyonu, Meniere hastalığı veya idiyopatik ani sensorinöral işitme kaybı gibi iç kulak hastalıklarının kokleovestibüler semptomlarını tedavi etmek için kullanılır. Bu prosedür, bir şırınga iğnesinin timpanik zarı delerek steroidin orta kulağa enjekte edilmesini içerir. Bu aktivite, bu tekniği ve iç kulak hastalığı semptomlarını tedavi etmedeki rolünü açıklar. Genellikle iyi tolere edilir ve sistemik steroid uygulamasının olası yan etkilerinden kaçınılabilir.
Amaçlar:
İntratimpanik steroid enjeksiyonunun adımlarını açıklayın.
İntratimpanik steroid enjeksiyonu için endikasyonları tanımlayın.
İntratimpanik steroid enjeksiyonunun fizyolojisini açıklayın.
İntratimpanik steroid enjeksiyonu gerektiren hastalar için optimal sonuçlar sağlamak amacıyla uygulanabilecek bazı interdisipliner ekip stratejilerini özetleyin.
Giriş
Steroid tedavisi, Meniere hastalığı veya idiyopatik ani sensorinöral işitme kaybı (ISSNHL) gibi iç kulak bozuklukları olan hastalar için rutin olarak verilir. Ancak, bazı hastalar için sistemik steroidler başarısız olabilir veya kontrendike olabilir; bu nedenle İntratimpanik steroid (ITS) uygulaması, hızlı semptom kontrolü için uygun bir alternatif olabilir.
ITS, iç kulak hastalığının tedavisinde giderek daha fazla kullanılmaktadır. Genellikle iyi tolere edilir, sistemik yan etki riski olmaksızın daha üstün perilenf konsantrasyonları sağladığı gösterilmiştir ve bu nedenle sistemik steroid kullanımına alternatif veya ek olarak kullanılabilir.
İdiyopatik ani sensorinöral işitme kaybı (ISSNHL), 72 saat içinde belirgin bir nedeni olmaksızın 30 dB veya daha fazla üç ardışık frekansı etkileyen koklear veya retrokoklear kökenli sağırlık olarak tanımlanır. Küresel insidansın yılda 100.000 kişide 5 ila 20 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Birleşik Krallık'ta Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE), ISSNHL için steroidleri birinci basamak tedavi olarak önermektedir. Bu, oral steroidleri, İntratimpanik steroid enjeksiyonlarını (ITSI) veya her ikisinin kombinasyonunu içerebilir. 2019'daki Amerikan Otolaringoloji-Baş ve Boyun Cerrahisi Akademisi rehberleri, semptomların başlangıcından 2 ila 6 hafta sonra ani sensorinöral işitme kaybından (SSHL) tam iyileşme olmayan hastalara İntratimpanik steroid kurtarma terapisi önerilmesini tavsiye eder.
Meniere hastalığı, iç kulak mekanizmalarının başarısızlığı nedeniyle kararsız veya dalgalanan sensorinöral işitme seviyelerine ve vestibüler fonksiyonlara neden olur. Meniere hastalığının tedavisinde Uluslararası Konsensüs (ICON), tıbbi tedavi başarısız olduğunda ikinci basamak tedavi olarak ITS'yi önermektedir.
Anatomi ve Fizyoloji
Timpanik Membran
Timpanik membran (TM), yaklaşık 1 cm çapında, dış kulak kanalını orta kulağın timpanik boşluğundan ayıran ince, oval, yarı saydam, inci gri renginde bir zar olup, pars tensa ve pars flaccida olmak üzere iki kısımdan oluşur. Pars tensa daha kalın ve daha fibröz olup üç katmandan oluşur: dış tabaka dış kanalın derisiyle süreklilik gösterir; iç tabaka orta kulağın mukozasıyla süreklilik gösterir; iki katman arasında ise zara gerilim ve sertlik veren radyal ve dairesel lifler bulunur. Bu radyal ve dairesel lifler antero-inferior bölgede mevcuttur. Pars flaccida ise daha ince olup superior-posterior bölgede bulunur ve fibröz bir tabaka içermez. Timpanik membran, hava titreşimlerini orta kulaktaki işitme kemikçiklerine ileterek sesin iletilmesini sağlar.
Malleus'un sapı (işitme kemikçiklerinden biri) TM'ye gömülüdür ve normalde umbo yakınında görselleştirilebilir. Sağlıklı bir kulakta, bir otoskop ışığından kaynaklanan ışık yansıması antero-inferior olarak umbodan aşağıya doğru görülür.
Orta Kulak
Orta kulak, temporal kemiğin petroz kısmında yer alan hava dolu bir odadır. Timpanik membranın hemen medialinde yer alan boşluğa timpanik boşluk, TM'nin üstündeki alana ise epitympanik recess denir. Eustachian tüpü, timpanik boşluğu nazofarenks ile bağlar. Orta kulakta yer alan işitme kemikçikleri, timpanik membrandan oval pencereye (iç kulağın bir açıklığı) ses titreşimlerini iletir.
İç Kulak
İç kulak, denge ve işitme için duyusal sistem olan vestibülokoklear organı içerir. Koklear kanal, yarım daire kanalları, utriculus ve sakkulus gibi yapıları içerir. Membranöz labirent, perilenf dolu kemik labirentin içinde yer alır ve endolenf içerir. Kemik labirent, koklea, vestibül ve yarım daire kanalları gibi boşluklardan oluşur. Koklea, işitme ile ilgili olan koklear kanalı içerir. Orta kulaktan iç kulağa açılan iki geçirgen pencere vardır: yuvarlak pencere ve oval pencere. Yuvarlak pencere, oval pencerenin inferoposteriorunda yer alır. Stapes kemiği, oval pencereye titreşim iletir, bu da yuvarlak pencerenin ters fazda hareket etmesine neden olur, bu da kokleadaki sıvının hareket etmesini sağlar ve bu şekilde işitme sağlanır.
Kan-labirent bariyeri veya kan-perilenf bariyeri, kılcal damar ağı ile iç kulak sıvıları arasındaki bariyerdir ve çoğu kan kaynaklı bileşiğin iç kulak dokularına girişini sınırlar, böylece sıvının bileşimini düzenler.
Fizyoloji
Koklea, ilaç uygulaması açısından en zor organlardan biridir. Sistemik uygulama, plazma ile iç kulak arasındaki sıvı değişimini azaltan kan-labirent bariyeri tarafından sınırlanabilir. Bu nedenle, birçok durumda lokal intratimpanik uygulama daha tercih edilebilir görünmektedir.
İntratimpanik uygulama minimal invazivdir ancak ilaç girişi için öncelikle yuvarlak pencere zarı ve oval pencere aracılığıyla orta kulak bariyerlerinden difüzyona dayanır. Birçok klinik çalışma, ITS'nin sistemik uygulamaya göre iç kulakta daha yüksek steroid konsantrasyonları sağladığını göstermektedir. İntravenöz steroid enjeksiyonuna kıyasla, bir çalışma, perilenf seviyelerinin ITS sonrası 260 kat daha yüksek olduğunu ve plazma konsantrasyonlarının çok daha düşük olduğunu göstermiştir.
Steroidler, bir iğne ile timpanik zardan orta kulak boşluğuna enjekte edilerek verilir ve ardından emilir ve öncelikle yarı geçirgen yuvarlak pencere zarı yoluyla, ancak aynı zamanda oval pencere halkası ve küçük lakunar ağ yoluyla iç kulak perilenfine yayılır. Yuvarlak pencere zarı, çoğu ilaç veya molekülün iç kulağa hareketini engelleyen küçük bir engel sağlar. Scala tympani ile Corti organı ve spiral ganglion arasındaki iletişim yolu, yuvarlak pencereden teslim edilen ilaçların hızla saç hücrelerine ve sinir hücrelerine ulaşmasını sağlar.
İdiyopatik Ani Sensorinöral İşitme Kaybı (ISSNHL)
Primer Tedavi
Teşhisin hemen ardından uygulanır. Çoğu çalışma, erken tedavinin daha iyi sonuçlarla ilişkili olduğunu öne sürmektedir. 2011 yılında 250 hastayı izleyen bir klinik çalışma, İntratimpanik ve oral steroidlerin birinci basamak tedavi olarak kullanıldığında aralarında bir fark bulunmadığını ortaya koymuştur.
Kurtarma Tedavisi (Salvage Treatment)
İlk tedavi sonrası tam iyileşme sağlanamayan hastalara önerilir. Bazı çalışmalar, sistemik tedavi başarısız olduktan sonra kullanıldığında daha iyi işitme sonuçları elde edildiğini öne sürmektedir. Belirtilerin başlamasından 2 ila 6 hafta sonra önerilir.
Kombine Tedavi
Bu, oral kortikosteroidlerle kombinasyon halinde ITS'yi içerir. Bazı çalışmalar özellikle orta ila şiddetli işitme kaybı olan hastalar için fayda sağlamışken, diğerleri bir fark bulmamıştır.
Meniere Hastalığı
2018'de Meniere Hastalığının tedavisine ilişkin Uluslararası Konsensüs (ICON), tıbbi tedavi başarısız olduğunda ITS'yi ikinci basamak tedavi olarak önermektedir. ITS'nin refrakter Meniere hastalığının, özellikle vertigo kontrolünde etkili bir tedavi olarak kullanılabileceğine dair iyi kanıtlar bulunmaktadır. 2016'da yapılan çift kör, randomize kontrollü bir çalışma, kortikosteroid enjeksiyonlarının tek bir kür sonrasında yaklaşık %50 oranında tam vertigo kontrolü sağlayabileceğini göstermiştir. Ancak, ITSI'nin etkinliği, en belirgin olarak konservatif tıbbi yönetim başarısız olduğunda ve ITS tedavisinin gerektiği zaman uygulandığında görülmektedir.
Refrakter Tinnitus
Yener ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, ITS enjeksiyonundan sonra iç kulakta yüksek steroid konsantrasyonlarının, iç kulağa artan kan akışı yoluyla tinnitusu azaltabileceği gösterilmiştir. Çoğu makale, ITSI'nin akut tinnitus üzerinde kronik tinnitustan daha etkili olduğunu öne sürmektedir.
Otoimmün İç Kulak Hastalıkları
Otoimmün iç kulak hastalıklarında (AIED), kortikosteroid birinci basamak tedavi olarak kabul edilir.
Kontrendikasyonlar
Aşağıdaki durumlar ITS uygulaması için kontrendikedir:
İşbirliği yapamayan hasta: Güvenli ve başarılı bir uygulama sağlamak için mutlak hasta işbirliği gereklidir.
Timpanostomi tüpü olan bir hasta (kortikosteroid tüp aracılığıyla enjekte edilebilir).
Akut dış kulak enfeksiyonu
İntratimpanik tümör veya vasküler anormallik
Timpanik zarın önemli yapılarını görmede zorluk
Ekipman
Gerekli ekipmanlar:
Uygun boyutta kulak spekulumu
Binoküler otoloji mikroskobu
25-gauge spinal iğneye sahip bir şırınga
Timpanik zar üzerine 30 dakika boyunca uygulanan Emla kremi %5 veya fenol ile ıslatılmış pamuk veya xylocaine %10 spreyi. Bazı hekimler, 1:100.000 adrenalin ile %1 lidokain subkutan enjeksiyonu ile lokal anestezi kullanır. Hiçbir lokal anestezi yöntemi diğer yöntemlere göre daha etkili bulunmamıştır.
Steroid - metilprednizolon (30 ila 62.5 mg/mL) - kalorik reaksiyonu önlemek için vücut sıcaklığında ve koruyucuların ağrıya veya orta kulak tahrişine neden olabileceği göz önüne alındığında taze bir preparat olmalıdır.
Hazırlık
İşlemi gerçekleştirmeden önce hasta eğitimi ve rızası sağlanmalıdır. Hastaya, işlemden sonra baş dönmesi hissedebileceği ve eve gitmesi için birisinin ona eşlik etmesinin iyi olacağı konusunda uyarıda bulunmak önemlidir.
Hastayı, kontrlatral kulağa dönük başı ile rahat bir pozisyonda sırtüstü oturtun. Binoküler otoloji mikroskobu ve spekulum kullanarak timpanik zarın anteroinferior kadranını görselleştirin. Dış işitme kanalında balmumu ve kalıntılar varsa, tüm timpanik zarın iyi bir şekilde görülmesini sağlamak için bunların temizlenmesi gerekebilir. Anteroinferior kadrana topikal anestezik (Xylocaine 10 mg/dose spreyi veya lidokain/prilokain kremi %5) uygulanır.
Teknik veya Tedavi
Aşağıda belirtilen teknik adımları izleyin:
0,4 ila 0,8 mL metilprednizolon, 25-gauge spinal iğne kullanılarak anteroinferior anestezi yapılmış bölgeden orta kulak boşluğuna tamamen dolana kadar enjekte edilir. Aynı anda, yuvarlak pencere zarına barotravma uygulamaktan kaçınmak için ilacın enjekte edilmesi sırasında basıncı hafifletmek için timpanik zarda bilinen bir ikincil perforasyon (matkap deliği) açılabilir. Alternatif olarak, düzenli intratimpanik ilaç uygulaması gerektiren hastalar için bir basınç eşitleme tüpü (grommet) yerleştirilebilir.
Uygulamanın ardından, hastanın enjekte edilen kulağı yukarıda kalacak şekilde sırtüstü pozisyonda kalması ve yuvarlak pencere zarı boyunca steroid geçişini kolaylaştırmak ve östaki tüpüne sızıntıyı önlemek için 20 ila 30 dakika boyunca yutkunma, esneme veya konuşmaktan kaçınması önerilir.
Komplikasyonlar
İntratimpanik steroidler minimal morbiditeye sahiptir; ancak, işlem öncesinde hasta ile ayrıntılı olarak tartışılması gereken bazı olası komplikasyonlar veya yan etkiler vardır.
En yaygın yan etkiler geçici baş dönmesi, enjeksiyon bölgesinde ağrı ve yanma hissidir. Diğer olası komplikasyonlar veya yan etkiler şunlardır:
Ağrı
Kulak dolgunluğu
Vertigo (genellikle geçici)
Baş ağrısı
Baş dönmesi
Kalıcı timpanik zar perforasyonu
Tinnitus
Enfeksiyon
Bayılma
İşitme kaybı
Dil uyuşması
Klinik Önemi
İntratimpanik Enjeksiyonun Klinik Avantajları:
Sistemik emilim olmadığı için sistemik yan etkiler olmaması, bu nedenle sistemik steroidlerin kontrendike olduğu hastalarda avantajlıdır.
ITS ile daha hedeflenmiş bir ilaç uygulaması sağlanır, bu nedenle sistemik steroidlere göre daha yüksek yerel ilaç konsantrasyonu elde edilir.
Düşük morbidite
İlk geçiş metabolizmasından kaçınılır
Sistemik steroidlere kıyasla daha az ilaç miktarı gerekir
İşlem genellikle iyi tolere edilir
Sadece topikal lokal anestezi gerektiren bir ayakta tedavi prosedürü olarak nispeten kolayca uygulanabilir
Düşük maliyet
Sağlık Ekibi Sonuçlarını Geliştirme
ISSNHL'nin yüksek spontan iyileşme oranları vardır; bildirilen oranlar %32 ila %65 arasında değişmektedir. ITS tedavi modalitesinin, bazı iç kulak hastalıklarının altında yatan etiyolojinin tam olarak anlaşılamaması nedeniyle dikkatli bir şekilde kullanılması gerekir.
Otolaringolog, odyovestibüler doktor ve odyolog arasında, entegre bir yaklaşım sunan interdisipliner bir ekip, en iyi sonuçların elde edilmesine yardımcı olabilir. ISSNHL'nin erken tanınması ve uygun şekilde yönlendirilmesi önemlidir, böylece bu hastalar ITS'ye erişim fırsatına sahip olabilirler.
Tedavi sonrası, tekrarlanan odyometrik değerlendirme ile odyolojik takip yapılmalıdır. Bir çalışmada, tedavinin 7. günündeki iyileşme oranının nihai işitme iyileşmesini tahmin etmek için yararlı olduğu bulunmuştur. Tekrarlanan odyometride iyileşme olmazsa, ek bir ITS düşünülebilir.
Hemşirelik, Yardımcı Sağlık ve İnterdisipliner Ekip İzleme
İşitme seviyelerini izlemek için düzenli odyometrik testler gerekebilir.
Eğer ITS tedavisi işitmede yeterli iyileşme sağlamazsa, hasta için uygun olduğunda işitme cihazı değerlendirmesi yapılabilir.
Yorumlar