ÖNEMLİ NOT: Bu blog yazısı orijinal makalenin GPT-4o ile çevirisini içermektedir.
Özgün Araştırma 14 Aralık 2021'de yayımlanmıştır
Yayıncı: Frontiers in Neurology
Düzenleyen: Joel Alan Goebel, Washington Üniversitesi Tıp Fakültesi, St. Louis, Amerika Birleşik Devletleri
İnceleyenler: Peter Rea, Leicester NHS Trust Üniversitesi Hastaneleri, Birleşik Krallık; Jeffrey Harris, Kaliforniya Üniversitesi, San Diego, Amerika Birleşik Devletleri
Bu çalışmanın amacı, ani sensörinöral işitme kaybı (SSNHL) hastalarında işitme iyileşmesi ile intratimpanik (IT) steroid enjeksiyonlarının sayısı arasındaki potansiyel ilişkiyi araştırmak ve optimal sayıyı belirlemektir. Çalışma, 233 SSNHL hastasını kapsamaktadır ve hastalar 3 ay boyunca takip edilmiştir. Tedavi öncesi saf ton ortalaması (PTA) değerinde 15 dB'den fazla iyileşme, etkili olarak tanımlanmıştır. Sonuçlar, daha yüksek sayıda IT enjeksiyonu alan hastaların işitme iyileşme oranının daha yüksek olduğunu göstermiştir.
Giriş
Ani sensörinöral işitme kaybı (SSNHL), 3 gün içinde en az 3 ardışık frekansta 30 dB’den fazla işitme kaybı olarak tanımlanır. SSNHL, yıllık 100.000 kişi başına 5-27 kişiyi etkiler ve ABD'de yılda yaklaşık 66.000 yeni vaka görülmektedir. Bu rahatsızlık için steroidler, hiperbarik oksijen tedavisi, antiviral ajanlar, reolojik ajanlar ve diğer ilaçlar gibi birçok tedavi seçeneği önerilmiştir. Bu seçenekler arasında, steroidlerin etkili olduğu ve 2019'da Amerikan Otolaringoloji-Baş ve Boyun Cerrahisi Akademisi (AAO-HNS) tarafından önerildiği onaylanmıştır. Steroidler genellikle sistemik veya İntratimpanik (IT) tedavi yoluyla uygulanır. IT steroidleri, sistemik steroid enjeksiyonlarının neden olabileceği yan etkilerden kaçınarak daha etkili olduğu için son zamanlarda popülerlik kazanmıştır.
Materyal ve Yöntemler
Çalışma Tasarımı
Bu retrospektif çalışma, Zhengzhou Üniversitesi'nin İlk Bağlı Hastanesi'ndeki bölgesel etik standartlar komitesi tarafından onaylanmıştır. Siegel’in kriterlerine ve 2015 yılında Çin Otorinolarengoloji Baş ve Boyun Cerrahisi Derneği tarafından yayımlanan ani işitme kaybı kılavuzlarına göre, tedavi öncesi PTA'da 15 dB'den fazla iyileşme etkili olarak tanımlanmıştır; daha düşük iyileşme seviyeleri etkisiz olarak kabul edilmiştir. IT steroidlerinin terapötik etkisine göre, hastalar etkili ve etkisiz gruplara ayrılmıştır. Bu çalışma iki bölümden oluşmaktadır. İlk olarak, işitme iyileşmesi ile ilgili potansiyel faktörleri belirlemek için etkili ve etkisiz grupların klinik özellikleri, işitme özellikleri ve IT enjeksiyon sayıları karşılaştırılmıştır. İkinci olarak, 1. Bölümün sonuçlarına dayanarak, IT enjeksiyon sayısı ile işitme iyileşmesi arasındaki ilişkiyi incelemek ve SSNHL hastaları için optimal IT enjeksiyon sayılarını belirlemek için ayarlanmamış ve ayarlanmış modellerde lojistik regresyon analizi kullanılmıştır.
Hastalar
Zhengzhou Üniversitesi'nin İlk Bağlı Hastanesi'ndeki Kulak Burun Boğaz Baş-Boyun Cerrahisi bölümünde Ocak 2017 ile Aralık 2020 arasında yeni, ardışık SSNHL hastalarının klinik verileri gözden geçirilmiştir. Tüm hastaların ayrıntılı bir öyküsü alınmış ve fizik muayene, nörolojik muayene, görüntüleme, odyoloji ve vestibüler testler gibi bir dizi inceleme yapılmıştır. İncelenen hastalar, Çin'in SSNHL kılavuzlarına dayalı olarak, IT steroidleri ve intravenöz batroxobin ile kapsamlı tedavi almıştır. IT steroidleri ilk dört gün boyunca günde bir kez enjekte edilmiş, ardından kalan günler için iki günde bir uygulanmıştır. IT steroid enjeksiyonu, hastaların devam etmek istememesi, ağrı veya geçici baş dönmesine tahammül edememesi, dış işitme kanalında veya timpanik zarda inflamasyon olması veya enjeksiyon sırasında vazovagal ya da senkopal olayların meydana gelmesi durumunda durdurulmuştur. Hastalar 0.5 ml 10 mg/mL deksametazon almış, bu doz bir otolaringolog tarafından ameliyat mikroskobu kullanılarak timpanik zar aracılığıyla orta kulağa enjekte edilmiştir.
Saf Ton Odyogramı
İşitme testleri, hava ve kemik iletimi saf ton odyometrisi ve konuşma odyometrisi ile taramada, tedavinin 1 ve 2 haftasında ve 3 ay takipte gerçekleştirilmiştir. Çalışmada, Çin Otorinolarengoloji Baş ve Boyun Cerrahisi Derneği'nin 2015 SSNHL kılavuzlarına göre saf ton odyogramları dört tipe ayrılmıştır: yüksek veya düşük frekanslı işitme kaybı, düz tip işitme kaybı veya ileri işitme kaybı. Düşük frekanslı işitme kaybı, ≤1 kHz’de (en az 0.25–0.5 kHz aralığında) 30 dB’den fazla ortalama işitme kaybı olarak tanımlanmıştır. Yüksek frekanslı işitme kaybı, ≥2 kHz’de (en az 4–8 kHz aralığında) 30 dB’den fazla ortalama işitme kaybı olarak tanımlanmıştır. Düz tip işitme kaybı türünde, 0.25, 0.5, 1, 2, 4 ve 8 kHz frekanslarının ortalama işitme eşikleri <80 dB olmuştur. İleri işitme kaybı türünde ise bu frekansların ortalama işitme eşikleri 81 dB’nin üzerindedir.
İstatistiksel Analiz
SPSS yazılımı (sürüm 21.0, SPSS) istatistiksel analizler için kullanılmıştır. Kategorik veriler için, alt grupların hastalara göre dağılımlarını tanımlamak için frekanslar ve yüzdeler hesaplanmıştır. Kategorik veriler, ki-kare testi veya uygun olduğunda Fisher'ın kesin testi ile karşılaştırılmıştır. Sayısal veriler, yaş, başlangıç tedavi süresi, PTA ve batroxobin enjeksiyon sayısı gibi ortalama seviyeleri özetlemek için kullanılmıştır. Verilerin normal dağılıma uygun olup olmadığını incelemek için Shapiro-Wilk testi kullanılmıştır. Normal dağılan sayısal veriler iki örneklem t-testi ile, normal dağılım göstermeyen veriler ise Wilcoxon işaretli sıralar testi ile karşılaştırılmıştır. IT steroid enjeksiyon sayısı ile işitme iyileşmesi arasındaki ilişkiyi belirlemek için ayarlanmamış ve ayarlanmış modellerde ikili lojistik regresyon analizi yapılmıştır. OR’lar ve %95 güven aralıkları model-değişken katsayılarına ve standart hatalara göre hesaplanmıştır. Tüm p < 0.05 değerleri istatistiksel anlamlılık olarak kabul edilmiştir.
Sonuçlar
SSNHL Hastalarının Temel Özellikleri
Çalışma süresi boyunca, 763 SSNHL hastası dahil edilmiştir. Bu hastalar arasında, 233 hasta dahil edilme kriterlerini karşılarken, 530 hasta dışlanmıştır. Hastaların yaş ortalaması 44.15 ± 11.71 yıl olup, %48.9’u kadındır. Vertigo, tinnitus ve kulak dolgunluğu sırasıyla %48.1, %84.5 ve %65.7 hastada mevcuttur. Etkilenen kulağın ortalama işitme eşiği 72.30 ± 31.85 dB’dir. Odyogramlar analiz edildiğinde, hastaların %14.2’sinde düşük frekanslı işitme kaybı, %16.7’sinde yüksek frekanslı işitme kaybı, %32.2’sinde düz tip işitme kaybı ve %36.9’unda ileri işitme kaybı tespit edilmiştir. IT steroid enjeksiyonlarının ortalama sayısı 6.69 ± 1.64 enjeksiyon olarak belirlenmiştir. Tedavi sonrası, tedavilerin %61.4’ü etkili bulunmuştur.
Etkili ve Etkisiz Gruplar Arasındaki İşitme Özellikleri ve IT Enjeksiyon Sayılarının Karşılaştırılması
Etkisiz grupla karşılaştırıldığında, etkili grup daha gençtir (40.81 ± 11.74 vs. 49.46 ± 9.54, P < 0.001). Vertigo semptomu, etkili ve etkisiz gruplar arasında önemli ölçüde farklılık göstermiştir (%41.3 vs. %58.9, P = 0.011). Etkili grup, başlangıç tedavi süresinin daha kısa olduğu bir grup olarak belirlenmiştir (4.36 ± 1.94 vs. 5.06 ± 2.03, P = 0.010). Odyogram şekilleri de etkili ve etkisiz gruplar arasında önemli ölçüde farklılık göstermiştir (P = 0.001). Etkili grup, daha yüksek IT enjeksiyon sayısına sahip olmuştur (≥6 kez: %84.6 vs. %61.1, p < 0.001). Ancak, cinsiyet, etkilenen kulak, tedavi öncesi PTA, batroxobin enjeksiyon sayısı, kulak dolgunluğu ve tinnitus semptomları, hipertansiyon ve diyabet açısından etkili ve etkisiz gruplar arasında önemli bir fark bulunmamıştır.
IT Enjeksiyon Sayısı ile İşitme İyileşmesi Arasındaki İlişki
Etkili ve etkisiz grupları karşılaştırdıktan sonra, yaş, vertigo semptomları, başlangıç tedavi süresi, odyogram şekilleri ve IT enjeksiyon sayıları işitme iyileşmesi ile ilişkili potansiyel faktörler olarak belirlenmiştir. Ayarlanmamış ve ayarlanmış modellerde lojistik regresyon analizi kullanılarak IT enjeksiyon sayısı ile işitme iyileşmesi arasındaki ilişki incelenmiştir. Ayarlanmamış veya ayarlanmış modelde, daha sık IT steroid enjeksiyonu alan hastaların işitmelerini geri kazanma olasılıklarının daha yüksek olduğu görülmüştür (ayarlanmamış model, OR, %95 GA: 1.25, 1.06–1.48; p = 0.007; ayarlanmış model, OR, %95 GA: 1.21, 1.01–1.45; p = 0.044). IT enjeksiyonlarının sayısının 6 olduğu durumda, işitme iyileşme oranı en yüksek olmuştur (%79.1). 6’dan fazla IT enjeksiyonu uygulandığında, işitme iyileşme oranı artmamıştır.
IT Enjeksiyon Sayısına Göre SSNHL Hastalarında Yan Etkinliklerin Karşılaştırılması
IT enjeksiyon sayısına göre SSNHL hastalarındaki yan etkiler Tablo 4’te karşılaştırılmıştır. Ağrı, baş dönmesi/vertigo, kulak enfeksiyonu ve timpanik zar perforasyonu bu hastalar arasında önemli ölçüde farklılık göstermemiştir. Kaç IT enjeksiyonu yapıldığına bakılmaksızın hiçbir hastada kulak enfeksiyonu görülmemiştir. Timpanik zar perforasyonu önemli ölçüde farklılık göstermemiş olsa da, daha fazla IT enjeksiyonu alan hastalarda daha olası görünmektedir.
Tartışma
Bu çalışmada, yaş, başlangıç tedavi süresi ve odyogram şekillerinin SSNHL hastalarında işitme iyileşmesi ile ilişkili olduğu bulunmuştur ki bu bulgular önceki çalışmalarla tutarlıdır. Ayrıca, lojistik regresyon analizi kullanarak IT enjeksiyon sayısının işitme iyileşmesi ile pozitif ilişkili bağımsız bir faktör olarak kabul edilebileceğini ve optimal enjeksiyon sayısının 6 olduğunu bulduk.
SSNHL'nin kesin patolojik mekanizması hala net değildir. SSNHL'nin olası patogenezi arasında vasküler, enfeksiyöz, oksidatif, immün kaynaklı ve dejeneratif nedenler ile koklear zar yırtılması yer alır. SSNHL hastaları tedavi edilmeden bile işitmelerini geri kazanabilirler ve bu oranın %32 ile %70 arasında değiştiği bildirilmiştir. Ancak, bu sayılar klinik uygulamaya dayalı olarak abartılmış olabilir. İşitme iyileşmesi, yaş, işitme kaybı süresi, eşlik eden semptomlar, işitme özellikleri ve tedavi gibi çeşitli risk faktörlerine bağlıdır. Bu çalışma, daha genç hastaların işitmelerini geri kazanma olasılığının daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bu sonuç, ileri yaşın işitme kaybını geri kazanma oranlarıyla olumsuz ilişkilendirildiğini belirten önceki çalışmalarla tutarlıdır. Odyogram şekillerinin işitme iyileşmesi ile ilişkilendirildiği birçok çalışmada bildirilmiştir. Çalışmamız benzer sonuçlar göstermiştir ve düşük frekanslı işitme kaybı olan SSNHL hastalarının, ileri işitme kaybı olan hastalara göre işitmelerini geri kazanma olasılıklarının 12.86 kat daha yüksek olduğunu göstermiştir. SSNHL'de vertigo ortaya çıkabilir ve her zaman derin işitme kaybında ortaya çıktığı için işitme iyileşmesi ile ilişkili kötü bir prognostik faktör olarak kabul edilir. Bu çalışma, vertigo olan SSNHL hastalarının, vertigo olmayanlara göre işitmelerini geri kazanma olasılıklarının 0.49 kat daha düşük olduğunu öne sürmüştür. Çalışmamız ayrıca, etkili grubun başlangıç tedavi süresinin daha kısa olduğunu ve bu bulgunun önceki literatürle benzer olduğunu göstermiştir. Ancak, bu çalışmada tedavi öncesi PTA, etkili grup ile etkisiz grup arasında farklılık göstermemiştir ki bu, diğer birçok çalışma ile çelişmektedir. Önceki çalışmalar, başlangıç PTA eşiğinin işitme iyileşmesi ile olumsuz ilişkili olduğunu öne sürmüştür. Çalışmamız, SSNHL'de işitme iyileşmesinin değerlendirilmesinin yaş, odyogram şekilleri, vertigo varlığı, IT enjeksiyon sayısı ve başlangıç tedavi süresine bağlı olması gerektiğini, başlangıç PTA'ya bağlı olmaması gerektiğini öne sürmüştür.
Steroidler genellikle SSNHL tedavisinde yüksek etkililikleri nedeniyle kullanılır. Genellikle sistemik veya IT yollarla uygulanırlar. Son zamanlarda, IT steroidler, sistemik steroidlerin neden olduğu yan etkileri azaltmaları ve kokleada daha yüksek ilaç konsantrasyonu sağladıkları için SSNHL tedavisinde giderek daha yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. IT enjeksiyon sıklığı konusunda bir fikir birliği yoktur ve çalışmalar arasında günde bir kez ile haftada bir kez veya daha az sıklık arasında değişmektedir. Farklı IT enjeksiyon sıklıkları farklı işitme sonuçlarına neden olabilir. Ermutlu ve arkadaşlarının çalışmasında, IT enjeksiyon sayısı 3’tü ve hastaların %84.2’si işitmelerini geri kazanmıştır. Park, 2 hafta boyunca 6 IT steroid enjeksiyonu kullanmış ve etkinlik oranı %77.3 olarak bulunmuştur. Hong ve arkadaşları, ardışık 8 gün boyunca günde bir kez enjekte edilen IT steroidlerin işitme sonuçlarının %78 olduğunu bildirmiştir. Aslında, daha sık IT steroid enjeksiyonu, sınırlı sayıda glukokortikoid reseptörleri (GR'ler) nedeniyle daha iyi bir etki sağlar, bu reseptörlere steroidlerin bağlanması etkili olmak için gereklidir. GR'ler, esas olarak Corti organında bulunur, ardından spiral ganglion nöronları, stria vaskülaris ve lateral koklear duvarda dağılmıştır. Glukokortikoidler, SSNHL'de anti-inflamatuar ve immünosupresif etkiler göstermek için GR'lere bağlanır. Ayrıca, daha sık IT enjeksiyonu pahalı olabilir ve ağrı, geçici baş dönmesi, enfeksiyon ve kalıcı timpanik zar perforasyonu gibi birçok yan etkiye neden olabilir. Maliyetleri ve yan etkileri azaltmak ve en iyi etkiyi elde etmek için optimal IT enjeksiyon sayısını belirlemek gereklidir. Bu çalışmada, IT enjeksiyon sayısının işitme iyileşmesi ile ilişkili bağımsız bir faktör olduğunu ve işitme iyileşmesinin IT enjeksiyon sayısı ile pozitif ilişkili olduğunu bulduk. Salt’ın çalışmasına göre kokleadaki IT deksametazonun farmakokinetiği üzerine yapılan incelemeler, IT deksametazonun enjekte edildikten 24 saat sonra hem yüksek frekanslı hem de düşük frekanslı koklea bölgelerinde neredeyse kaybolduğunu göstermiştir. Bu çalışmada IT deksametazon her gün veya iki günde bir enjekte edilmiştir. Daha sık IT enjeksiyonları, kokleada daha yüksek deksametazon dozlarına yol açabilir. Teorik olarak, yüksek koklea konsantrasyonları etkililiği artırabilir. IT enjeksiyon sayısı ile işitme iyileşmesi arasındaki ilişkiyi daha ayrıntılı olarak inceledikten sonra, 6 enjeksiyonun IT enjeksiyonlarının optimal sayısı olduğunu ve hastaların %79.1'inin işitmelerini geri kazandığını bulduk. Bu sonuç, Park’ın çalışmasındaki %77.3’lük sonuçtan biraz daha yüksektir. Bu bulgu, SSNHL hastalarını IT steroidlerle tedavi eden hekimlere 6 enjeksiyonun en uygun olabileceği yönünde önemli bir öneri sunmaktadır.
Bu çalışmada bazı sınırlamalar vardır. İlk olarak, bu, sınırlı örneklem içeren retrospektif bir çalışma olup, seçim yanlılığı ve bilgi yanlılığına neden olabilir. İkincisi, incelenen hastalarda yalnızca 3 aylık bir takip işitme testi yapılmıştır. Bazı hastalar 3 aydan sonra işitme iyileşmesi gösterebilir. Bu sınırlama, işitme iyileşme oranlarının düşük tahmin edilmesine neden olabilir. Üçüncü olarak, bu çalışmadaki hastalar SSNHL başlangıcından önce işitme testlerine sahip değildi, bu da SSNHL'nin aşırı teşhis edilmesine yol açabilir. Dördüncüsü, bir hasta daha önce işitmesini geri kazanmazsa, daha yüksek sayıda IT enjeksiyonu almak isteyecektir. Bu, seçim yanlılığına neden olabilir ve daha yüksek sayıda IT enjeksiyonu alan hastalarda işitme iyileşme oranını azaltabilir.
Sonuç olarak, IT steroid enjeksiyonlarının sayısı, işitme iyileşmesi ile pozitif ilişkili bağımsız bir faktör olup, optimal IT steroid enjeksiyonu sayısı 6 olarak belirlenmiştir. Batroxobin artı daha yüksek sayıda IT steroid enjeksiyonları, SSNHL tedavisinde daha etkili bulunmuştur.
Comments